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mardi 24 novembre 2009 - par Bernard JUNOD

Dépistage du cancer du sein et surdiagnostic

Apparence et protestation

Apparent Health Facts And Protest - Overdiagnosis And Breast Cancer Screening

Lettre ouverte de Bernard JUNOD, médecin enseignant et chercheur à l’Ecole des Hautes Etudes de Santé Publique de Rennes à propos de sa mise à la retraite par Antoine Flahault, directeur de l’EHESP.

English text below

Chers collègues, chers amis,

Après 21 ans d’activité à l’école de santé publique de Rennes, je vous fais part d’un dilemme majeur auquel nous sommes confrontés : œuvrer pour la santé de tous ou pour l’argent de quelques uns.

Les données scientifiques actuellement disponibles montrent que le dépistage cause une épidémie apparente de cancer. Le phénomène est d’envergure : en France, plus de 100 nouvelles femmes se font opérer chaque jour inutilement d’un « cancer » du sein et subiront les conséquences de traitements médicaux agressifs pendant plusieurs années. Ce problème existe dans les pays industrialisés pour les tumeurs solides de toute localisation dès lors qu’elles se font dépister. Un diagnostic de cancer peut être faux : l’examen au microscope d’une biopsie ponctuelle consécutive au dépistage n’est pas fiable pour prédire l’évolution d’une tumeur. Chaque surdiagnostic donne l’illusion du succès des traitements, ce qui renforce à tort la conviction des soignants et des soignés sur l’utilité du dépistage. Les données françaises sont de grande qualité. Récemment, j’y ai recouru lors d’un congrès international à Londres pour argumenter un projet de recherche visant à résoudre ce problème.

Pourquoi n’y a-t-il pas un large débat sur cette question en France ? Sans doute parce qu’une réduction du nombre de faux diagnostics entre directement en conflit avec des intérêts financiers considérables. En France, les dépenses pour le traitement médicamenteux des vrais et des pseudo-cancers ont passé de 473 millions en 2004 à 847 millions en 2007.

En 2007, Antoine Flahault a signalé dans une publication scientifique que le surdiagnostic est un sujet de préoccupation important mais en 2008, après sa nomination comme doyen de l’EHESP par le Président Sarkozy, il m’a demandé de changer de sujet de recherche ou de partir à l’étranger. Le professeur Kaplan m’a accueilli cette année à l’Université de Californie Los Angeles. Son livre intitulé « Maladies, diagnostics et dollars – comment faire face à la croissance continue du marché des soins médicaux » dénonce le danger du surdiagnostic pour plusieurs maladies chroniques. Il questionne la pertinence du dépistage du cancer du sein en se référant d’emblée à un travail que j’avais réalisé en France. Il évoque ensuite les recherches de Per-Henrik Zahl de l’institut norvégien de santé publique avec qui j’ai évalué la progression du surdiagnostic du cancer du sein à partir des données françaises.

En septembre, j’ai annoncé mon souhait d’honorer les missions d’enseignement et de recherche qui m’avaient été confiées à l’EHESP pour 2009-2010, notamment par Antoine Flahault. A ma surprise, il m’a alors fait savoir ma mise à la retraite d’office à partir du 24 novembre 2009, date de mon 65ème anniversaire. Les avocats que j’ai mandatés pour répondre à Antoine Flahault lui ont écrit le 17 novembre que sa démarche était illégale, tant sur la forme que sur le fond. Une décision unilatérale de rupture de contrat serait discriminatoire selon l’âge.

En poursuivant mon activité à l’EHESP, je souhaiterais apporter ma contribution à la résolution du problème du surdiagnostic avec des chercheurs et des soignants, notamment en France, en Europe et aux Etats-Unis.

Ma situation illustre un dilemme entre santé et intéressement financier aux enjeux considérables. Chacun de nous peut contribuer à le résoudre dans le bon sens.

Cordialement.

Bernard Junod, signataire de la charte du FORMINDEP

PS : La partie n’est pas perdue d’avance : le protestantisme a réussi à faire régresser le marché des indulgences...

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Dear colleagues, Dear friends,

For the last 21 years, I have been teaching at the French National School of Public Health (EHESP School of Public Health). Even if I’ll not be employed any more in this School, I would like to share with you my experience about a dilemma we all face nowadays : Improving health for all or money for a few.

Scientific data shows that screening causes an apparent cancer epidemic. Every day in France, about 100 more women undergo useless surgical intervention for breast « cancer ». For years, they’ll endure physical and psychological consequences of aggressive medical treatment. This problem has been arising in industrialised countries when screening for solid tumours of any site. A cancer diagnosis may be wrong : punctual biopsies are not reliable for predicting if tumours detected by screening will progress or not. Each overdiagnosed cancer will provide the illusion of successful treatment. Health provider and patient wrongly believe then that cancer disease is cured because the malignant tumour was detected early. French data are appropriate to investigate overdiagnosis. Recently, at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists in London , I provided epidemiological evidence supporting ethical acceptability of a trial aiming to improve criteria for defining cancer disease.

Why is it not a large debate on this topic in France ? Monetary issues give an explanation : fewer diagnoses would mean less treatment and less benefits for drug companies. For example, in France, drug expenditures for the treatment of true and pseudo-cancer increased by 79% from 2004 to 2007.

In 2007, Antoine Flahault published that cancer overdiagnosis is a major concern. However, in 2008, when appointed by Nicolas Sarkozy as Dean of the French "EHESP School of Public Health", he asked me either to change my research topic or to work out of France. In January 2009, Professor Robert Kaplan, Chair of the Department of Health Services at UCLA School of Public Health welcomed me for starting collaboration in Los Angeles. His book entitled « Disease, diagnoses and Dollars - Facing the Ever-Expanding Market for Medical Care » informs on the danger of overdiagnosis for a number of chronic diseases. When questioning cancer screening, he mentions right away the study I performed with French epidemiological data. He provides then Norwegian results published by Per-Henrik Zahl. On the same year, I worked with him in Oslo for estimating overdiagnosis from French data.

In September this year, I announced my wish to fulfil research and teaching mandates I got for 2009-2010. Some were recently required for by Antoine Flahault. Surprisingly, he replied that I would have to retire on November 24th 2009, the date of my 65th birthday. Lawyers wrote him last week that his reply was illegal because such a unilateral decision would be age discriminatory.

My further activity at EHESP School of Public Health would contribute to international studies aiming to solve the problem of overdiagnosis.

My personal situation illustrates the dilemma between health and financial outcome. Each of us may contribute to make the right choice in his own field.

Sincerely yours.

Bernard Junod, signatory of FORMINDEP’s Charter

PS : The situation is not hopeless. Protestants almost succeeded in eradicating indulgences...

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  • jeudi 14 janvier 2010 - par Marina Morin Repondre

    Apparence et protestation

    Cher Monsieur,

    Je suis avec vous car je vois très bien de quoi il s’agit. J’ai failli être happée par une spirale liée à la ‘découverte’ de nodules. J’ai eu peur… mais des témoignages comme le vôtre m’ont confortée dans ma décision de ne pas me laisser faire. Soyez-en remercié.

    Bien à vous,

    Nina

  • jeudi 18 mars 2010 - par jl gollner Repondre

    Apparence et protestation

    Ce qui m’intrigue c’est la finalité d’un tel enseignement dans une école administrative non destinée à des médecins. Le sujet est fort intéressant mais l’auditoire ne me semble pas approprié. Où peut-on consulter les publications du Dr JUNOD sur un sujet très intéressant mais pas aussi "révolutionnaire" que ça (cf le livre de HG WELCH) mais qui mériterait un débat dans le calme... ça ne me gène pas que nos futurs directeurs d’hôpitaux n’y participe pas, de toute façon ce ne sont pas eux qui prescrivent les mammographies...