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mardi 8 juillet 2008 - par Philippe MASQUELIER

Protestation contre le dépistage sauvage du cancer de la prostate

Lettre à un confrère

Les pratiques médicales devraient être inspirées par les données de la science médicale, je fais le constat quotidien du contraire. Aujourd’hui exaspéré j’ai pris une heure de mon temps et de celui de ma famille pour écrire ce courrier à un médecin cardiologue...

Cher confrère,

Vous m’adressez un courrier concernant monsieur XX âgé de 50 ans, aide soignant dans votre service de cardiologie, pour m’informer du bilan en cours faisant suite à la découverte d’une extrasystolie.

En fin de lettre vous m’informez lui avoir remis un bilan biologique de dépistage comprenant en particulier un dosage du PSA. Je ne sais si vous avez conscience des conséquences d’une telle prescription dans l’hypothèse d’un résultat positif ?

En effet la valeur prédictive positive du PSA en situation de dépistage est de 30% ce qui veut dire que 70% des résultats anormaux des PSA ne correspondant pas à un cancer [1], et que 30% d’entre eux correspondent à un cancer histologique dont le profil évolutif est inconnu : beaucoup d’hommes vivent âgés et meurent sans avoir jamais su qu’ils étaient porteurs de ce cancer. Inversement, certains de ces cancers, plus rares, évoluent gravement et rapidement.

Pourtant, ces « faux positifs » peuvent avoir pour conséquences des examens douloureux, parfois dangereux, inquiétants et inutiles. Les urologues préconisent alors une douzaine de biopsies trans-rectales. De plus, le traitement du cancer de la prostate, comportant chirurgie et/ou radiothérapie, est lourd et fréquemment invalidant (incontinence et impuissance dans 20 à 50% des cas). Un prix lourd à payer pour une affection souvent non évolutive.

Il n’a d’ailleurs jamais été démontré qu’un dépistage de masse du cancer de la prostate apportait un bénéfice aux populations auxquelles il était destiné. Des études pour juger du résultat du dépistage sont en cours, les résultats en seront disponibles d’ici peu. De très nombreux organismes [2] aboutissent à ces conclusions.

Les arguments souvent avancés pour défendre le dépistage ne sont pas toujours suffisants. En effet, l’étude de la distribution des stades de diagnostic, l’étude de la survie, l’étude historique de l’incidence de la maladie ne sont pas des critères suffisants pour évaluer l’effet d’un programme de dépistage : il existe de nombreux biais qui ne permettent pas de conclure à l’efficacité du dépistage sur ces seules données :

- le biais d’avance au diagnostic : le diagnostic est fait plus tôt grâce au dépistage et malgré une survie absolue identique, le temps qui sépare le diagnostic du décès est plus long dans le groupe dépisté.

- le biais de sélection : les cancers à évolution rapide se révèlent dans l’intervalle qui sépare deux vagues de dépistage (cancer d’intervalle). Le dépistage permettrait de diagnostiquer les meilleurs cas.

- le biais de volontarisme : les sujets qui participent au dépistage sont plus soucieux de leur santé que les sujets qui le refusent.

- le biais de surdiagnostic : correspond au diagnostic de cancers qui ne se seraient pas manifestés du vivant du sujet atteint. Cette question est particulièrement posée dans le cancer de la prostate.

Pour ces raisons, l’effet du dépistage ne peut être apprécié que sur la comparaison des taux de mortalité dans des populations testées et témoin dont le mode d’attribution (dépistage ou non) est tiré au hasard. Des études sont en cours. En attendant il n’existe aucune preuve d’un bénéfice pour le patient d’un tel dépistage.

Vous m’indiquez que le résultat du dosage de PSA se situe dans les normes, c’est donc une chance pour Monsieur XX qui n’aura donc pas à vivre une cascade d’explorations et de surveillances qui aurait été lourde de conséquence pour lui et son entourage.

En France une association de professionnels de santé et de patients : le Formindep [3], l’URMEL de la Réunion [4] avec un dossier sur le dépistage du cancer de la prostate se mobilisent pour promouvoir une information médicale indépendante entre autre au sujet du dépistage de cancer de la prostate dans l’intérêt des patients.

En attente des résultats des études en cours, quoiqu’en dise l’AFU, il n’y a pas de place ni pour un dépistage de masse, ni pour un dépistage individualisé systématique du cancer de la prostate.

Je vous remercie de l’attention que vous aurez porté à mon courrier et vous prie de croire en l’expression des sentiments cordiaux

Docteur Philippe MASQUELIER, médecin généraliste

[1] HAS - Recommandations pour la pratique clinique - Éléments d’information des hommes envisageant la réalisation d’un dépistage individuel du cancer de la prostate - Document à l’usage des professionnels de santé - Argumentaire - Septembre 2004 ; p 49.

[2] National Cancer Institute, US Preventive Services Task Force, American College of Physicians, International Union Against Cancer, World Health Organization, Canadian Task force on the Periodic Health Examination, Canadian Cancer Society, Canadian Urological Society, British Columbia Office of Health Technology Assessment, Conférences de Consensus en Suède en France et au Canada.

[3] dossier du Formindep sur le dépistage du cancer de la prostate

[4] site de l’URMEL de la Réunion : DDI : Dé-désinformation

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  • jeudi 4 septembre 2008 - par docteurdu16 Repondre

    Une attitude préventive

    Cher ami,

    Votre lettre est bien trop informative pour un cardiologue et pas assez documentée pour un médecin généraliste.

    Mais il est clair que vous avez à la fois raison sur le fond et raison de ne pas vous laisser faire.

    Cela dit, le problème, en pratique, n’est pas si simple, notamment face à la demande explicite d’un patient qui croit plus la presse grand public et le spécialiste de la prostate que les bons avis de son généraliste.

    Christian Lehman propose l’attitude suivante (que j’ai adoptée) : il faut parler du PSA bien avant 50 ans à nos patients réguliers (et à leur famille) dans le cadre de nos entretiens habituels de santé afin de DESAMORCER le problème avant l’âge fatidique des "recommandations" de l’AFU.

    Ainsi le patient sait-il ce que vous pensez, ainsi avez-vous eu le temps, sans urgence, de le prévenir, de le faire lire, et de développer vos arguments. Elargir le champ des connaissances du patient pour qu’il devienne lui-même l’avocat du non dépistage universel.

    Bien à vous.

    jc grange, médecin généraliste
    78200 Mantes-la-Jolie

    • samedi 11 avril 2009 - par Laurent Repondre

      Une attitude préventive

      On lit partout que le cancer de la prostate est le deuxième en terme de mortalité, mais il serait utile de préciser cela en terme de tranche d’age : à quel age fait il mourir ? si c’est à 90 ans cela permettrait de nuancer cette notion de mortalité ! qui a ces chiffres ??

      • vendredi 17 avril 2009 - par Philippe MASQUELIER Repondre

        La mortalité du cancer de la prostate

        Bonjour,

        La réponse à votre question se trouve dans un document de l’ORS de Bretagne.

        Ainsi 65% des décès par cancer de la prostate touche des hommes âgés de plus de 75 ans, 25% de ces décès touchent des hommes âgés de plus de 85 ans.

  • jeudi 2 octobre 2008 - par Philippe FOUCRAS Repondre

    TOUCHE PAS A MA PROSTATE !

    Touche pas à ma prostate !
    Manifeste pour un moratoire sur le dépistage du cancer de la prostate.

    A ce jour, plus de 110 médecins, en accord avec les données actuelles de la science, prennent position contre le dépistage généralisé du cancer de la prostate,

    La video de Dominique DUPAGNE explique clairement les tenants et les aboutissants de cette campagne salutaire qui, pour une fois, ne laisse pas indifférents les medias.

    • dimanche 30 novembre 2008 - par LUGAGNE DELPON Pierre Marie Repondre

      TOUCHE PAS A MA PROSTATE !

      chers confrères,
      en tant que chirurgien urologue confronté au cancer de prostate "dans tout ses états", je tiens à saluer la qualité de l’exposé du Dr Dupagne, l’active vigilance et l’excellente synthèse du dr Masquelier, et l’intelligent pragmatisme du dr Foucras.

      Le "dépistage individuel" du cancer de prostate a envahi le quotidien des médecins et génère une inquiétude chez le cinquantenaire et sa famille. Celà n’est pas surprenant puisqu’il s’agit du cancer le plus fréquent après 50 ans ( biais de dépistage pris en compte ?) mais surtout la deuxième cause de décès-cancer de l’homme. L’augmentation de l’éspérance de vie a fait émerger ce cancer au cours des 20 dernières années. Souvenons nous la faible place qu’il occupait dans notre enseignement dans les années 70 ( TR, Phosphatas acide prostatique, castration) et les moyens mis en oeuvre après 1981 ( PSA, prostatectomie totale, radiothérapie, agonistes de la LHRH, notion de risque familial) et maintenant la place occupée par les oncologues médicaux ( Taxotere et autre traitement de rattrapage de l’hormonorésistance).

      Nous connaissons encore très mal ce cancer et notre préoccupation commune est de reconnaitre individuellement le patient qui pourra bénéficier d’un diagnostic et d’un traitement précoce. La préoccupation de l’urologue et/ou oncologue est de minimiser les conséquences du traitement et d’en améliorer l’efficacité.

      Le rôle " d’éclaireur" du médecin généraliste est fondamental ; avant tout premier dosage de PSA informer de l’existence de moyens de dépistage et traitement , et relativiser la gravité du risque par rapport à celui d’autres pathologies plus mortelles, néoplasiques ou non.Ce rôle nécessite une compétence lourde, du temps et donc une reconnaissance .

      notre responsabilité individuelle d’urologue va dans le même sens ; éviter les PSA inopportuns, les biopsies injustifiés, les traitements trop agressifs ou mal administrés.

      la responsabilité de l’AFU également. Son message n’ pas changé depuis la première conférence de consensus organisée en 1988 :" dépistage individuel chez un patient informé du bénéfice/risque" . Il s’affine néammoins au cours des ans ( par exemple la définition du "cancer potentiellement indolent" faisant l’objet d’ études de surveillance armée). Nous pouvons certainement mieux faire.

      Le rôle de veille de votre association est remarquable ; il devrait permettre de recadrer les messages de communications de l’AFU. Je ne pense cependant pas fair-play de jeter l’opprobre sur les laboratoires qui participent à son financement ; ils ont permis de créer un enseignement des urologues en formation ( Enseignement du Collège d’Urologie) qui permet une homogénéité à haut niveau et une formation continue structurée ( Séminaires d’Urologie Continue) ainsi que la création du site interactif ouvert UROFRANCE. Les conflits d’intérêts existent,pesant modérément sur le choix de tel ou tel agonistes ( plus maintenant avec l’apparition des génériques)et certainement pas sur les décisions de fond ( biopsie, traitement).

      Il existe un conflit d’intérêt sous jaçant beaucoup plus lourd, celui de la répartition du financement des moyens médicaux : plus pour le colon et le sein et moins pour la prostate ?

      Je tiens enfin à vous féliciter pour votre site, remarquablement documenté et constitué ( à propos, comment l’avez vous financé ?) et souhaite prolonger cette interactivité.

      sincèrement

      Dr PM Lugagne-Delpon,
      chirurgien Urologue

      • dimanche 30 novembre 2008 - par Philippe FOUCRAS Repondre

        TOUCHE PAS A MA PROSTATE !

        Bonjour,

        Merci de votre message.

        Nous ne jetons pas l’opprobre sur les laboratoires qui font leur travail de marketing à travers des formations pour inciter à prescrire leurs produits, mais nous jetons l’opprobre sur des professionnels de santé qui estiment que des tiers industriels et commerciaux peuvent les former, et qui, contrairement à toutes les données de la science, estiment qu’ils peuvent se protéger des influences commerciales de ces "formateurs" industriels. Imagineriez vous que les labos acceptent que les médecins leur apprennent comment fabriquer et vendre leurs médicaments ?

        C’est une question d’éthique, de qualité de l’information, de la formation et des soins, et j’allais dire de dignité professionnelle : ce n’est à personne d’autre qu’à mes pairs et à mes patients, et surtout pas à des commerçants, de m’apprendre mon métier de soignant.

        Quant au financement du Formindep, il est précisé là : http://formindep.org/Qui-nous-finance

        Nous n’avons aucun autre revenu que les cotisations de nos adhérents.

        Bien à vous.

      • dimanche 30 novembre 2008 - par Dominique DUPAGNE Repondre

        TOUCHE PAS A MA PROSTATE !

        Cher Confrère

        Merci de montrer par votre message qu’un dialogue est possible.

        Pour être exact, si l’AFU insiste sur l’exposé du rapport bénéfice risque du dépistage, l’exposé des risques avant la prescription des PSA est en pratique exceptionnelle.

        L’AFU est financée par les laboratoires, à hauteur de près de 3 millions d’euros. C’est énorme et cela a faussé le débat. En effet, nous débattons alors que les campagnes des années précédentes ont convaincu (à tort) tout le monde du caractère indispensable de ce dépistage. S’il n’y avait pas eu de labos et d’agence de com, nous serions dans un débat académique sain et non dans de la communication et contre-communication grand public.

        Internet est un outil merveilleux car il nous permet de lutter à quasi égalité avec des sociétés savantes financées par l’industrie.

        Je voulais aussi signaler que j’ai été éveillé au doute concernant ce dépistage par un grand urologue et un de mes rares patrons que j’appelle "maître", Jakob Cukier, et ce en 1997.