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samedi 9 juin 2012 - par Philippe FOUCRAS

Transparence

Le Formindep, les conflits d’intérêts et leur déclaration

A propos des révélations du Monde sur les liens entre cigarettiers et chercheurs français

Les révélations du Monde

Un dossier en deux parties du journal Le Monde, paru à l’occasion de la journée mondiale contre le tabagisme du 31 mai 2012, a mis en évidence les liens que l’industrie du tabac avait entretenus avec un certain nombre de chercheurs, scientifiques, professionnels en France, durant une période s’étendant du début des années 80 à la fin des années 90.

Liens financiers, liens personnels, en tout cas liens d’influences pour modifier, manipuler, contrôler, récupérer le jugement de ces professionnels reconnus pour la plupart comme des références sur ces questions. Procédés hélas classiques que le Formindep a bien étudié à propos de l’industrie pharmaceutique et de ses très nombreux "leaders d’opinions", "experts", qui noyautent l’ensemble du système de santé, des autorités sanitaires aux soignants de base, en passant par les medias, l’enseignement universitaire et continu, etc.

On sait les ravages de ces pratiques pour la qualité de l’information de santé, et les soins et qui en découlent. On sait comment les outils pour combattre ce risque sanitaire, transparence, et surtout indépendance de l’information et de l’expertise, sont mis en œuvre avec plus ou moins de vigueur et d’honnêteté par les responsables sanitaires. Le Formindep est un des fers de lance de ce combat.

Parmi ceux qui ont été épinglés dans les articles du Monde figure en bonne place le professeur Robert Molimard, 84 ans, médecin tabacologue et enseignant à la retraite, fondateur en 1983 de la Société de tabacologie. L’article du Monde révèle qu’il a bénéficié pour les travaux de recherche de son laboratoire d’un certain nombre de subventions de la part de la firme Philip Morris. Ces relations ont duré longtemps, de 1986 à 1998. Dans sa déclaration d’intérêts en tant qu’auteur et membre du conseil d’administration du Formindep, il déclare des liens avec Philip Morris pour une période de 3 années seulement : de 1988 à 1990. Il s’agit là d’une différence de durée importante que le Monde a relevée. Il s’en explique dans son article "J’ai déjà plaidé coupable" à la rubrique Altertabacologie. Il avait déjà déclaré ces liens dans son livre "La Fume" publié en 2003.

Le professeur Molimard et le Formindep

Le professeur Molimard est membre du Formindep depuis 2005, membre de son conseil d’administration depuis 2008. De surcroît il bénéficie d’une tribune personnelle sur le site du Formindep, intitulée "Altertabacologie". Dans cette tribune il décrypte et analyse librement l’actualité en tabacologie et sur la lutte anti-tabac. Il met en évidence la façon dont elle est actuellement contrôlée par les firmes pharmaceutiques.

Si j’ai confié la rubrique "Altertabacologie" à Robert Molimard, c’est parce qu’il me semble poursuivre deux objectifs éthiques essentiels que je partage avec lui et qui constituent le terreau des actions du Formindep :

1 - Fonder toute information et action sur des données fiables, des faits, des connaissances scientifiques, et non pas sur des opinions, des croyances et des incantations. Ainsi si nous combattons les influences de l’industrie pharmaceutique ce n’est pas au nom d’une certaine morale, c’est parce que depuis des années les données de la science démontrent leur caractère dangereux pour la santé des populations.
En matière de santé publique, et la lutte contre le tabagisme en fait bien sûr partie, trop d’informations et de décisions relèvent de la croyance et semblent insuffisamment fondées sur des données fiables. Ainsi le dogme de la dépendance à la nicotine ne semble pas résister à un examen sérieux ; il apparaît que c’est le tabac en lui-même qui crée la dépendance, et pas la nicotine isolément. De même le discours sur le tabagisme passif amène à des mesures incohérentes scientifiquement. Alors que c’est dans les espaces domestiques, là où le tabagisme est le plus intense, que sa dangerosité est démontrée, c’est dans les lieux publics que l’interdiction s’applique, en s’appuyant sur des données biaisées. Que les vendeurs de tabac récupèrent ces incohérences pour leur propagande ne change rien à cette réalité. Elles mettent davantage en évidence l’incroyable hypocrisie qui consiste à commercialiser un poison, dont fabricants, états et revendeurs tirent de substantiels profits aux dépens de la santé de la population, en premier les plus pauvres.

2 - Une action de libération des dépendances doit s’attaquer aux chaînes et à ceux qui les posent, plutôt qu’à leurs esclaves entravés ; s’attaquer à la dépendance au lieu de ses victimes. Ainsi la lutte du Formindep contre les dépendances créées par l’industrie pharmaceutique passe par l’utilisation de moyens éthiquement licites, respectueux des personnes. Que dirait-on si nous utilisions la peur, la manipulation des données, la culpabilisation des victimes de ces dépendances industrielles que sont les patients eux-mêmes ? Ces outils-là sont ceux de la propagande des firmes pharmaceutiques, et nous les lui laissons : "Dire que ce médicament aurait pu lui sauver la vie !" "Ne privez pas vos patientes de ce vaccin !" voit-on fleurir sur les publicités médicamenteuses.
La lutte contre le tabagisme transmet trop souvent ce type de messages. Je lisais récemment dans un de ses ouvrages que les “fumeurs tuent" (sic !) leur entourage. La réalité est qu’ils l’exposent à un risque sanitaire, certes potentiellement mortel et d’autant plus grand que leur tabagisme est important, mais caricaturer en déclarant que les fumeurs tuent leurs proches est inadmissible. Robert Molimard ne cesse de combattre ce discours ambiant de culpabilisation et de stigmatisation des premières victimes du tabagisme que sont les fumeurs. Les fumeurs sont ainsi placés dans une situation violente et pathogène d’injonction paradoxale ingérable humainement, conduisant à des phénomènes de repli, de violence, de fuite vers une aggravation de conduites addictives. Sur ce terreau malsain, l’industrie pharmaceutique fait son nid, et à ses cotés la tabacologie "officielle", promouvant sans vergogne et sans preuves fiables des produits à peine plus efficaces qu’un placebo, la nicotine, voire à la balance bénéfice-risque défavorable (bupropione et varénicline). [1]

Ces deux repères éthiques sont fondamentaux : agir sur la base de faits et pas de croyances ; lutter contre les influences et ceux qui les propagent et pas leurs victimes. Ils sont les bases de l’action du Formindep et Robert Molimard, dans son domaine, en est un acteur essentiel. C’est pour ces raisons que je lui ai accordé ma confiance, et confié cette rubrique, et que je souhaite lui maintenir cette confiance et cette rubrique.

Les liens d’intérêts des membres du Formindep et leur gestion

Maintenant voyons la question des liens d’intérêts, de leur transparence, de leur connaissance.

Un des combats essentiel, sans doute le principal pour le Formindep est la lutte contre les conflits d’intérêts. Pas seulement le fait de les révéler, la transparence, mais surtout de les éviter, l’indépendance. Le Formindep a contribué à développer et diffuser une connaissance importante sur ces questions, et des actions pour les contrer.

La connaissance et les données scientifiques sur les influences dues aux conflits d’intérêts sont claires : les influences industrielles et commerciales sur l’information sanitaire et sur les soins constituent un risque sanitaire :
- En terme de morbidité : des soins, curatifs, préventifs, de dépistage, réalisés sous influences rendent statistiquement et épidémiologiquement plus malades ceux qui les reçoivent. Exemples parmi d’autres : le Mediator°, le Vioxx°, le dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA.
- En terme de mortalité : ceux qui reçoivent ces soins biaisés par des influences commerciales s’exposent à des décès évitables, qui n’auraient pas lieu d’être : exemples parmi d’autres : le Mediator°, le Vioxx°, le dépistage du cancer de la prostate par le PSA, qui entraîne des surdiagnostics et donc des soins inutiles et dangereux (biopsies, irradiations, chirurgie, chimiothérapies) entraînant effets indésirables graves, jusqu’au décès.

La transparence, c’est-à-dire rendre visibles les influences qui biaisent les soins, ne permet pas la réduction de ce risque de morbi-mortalité. Ce qui est efficace pour réduire ce risque c’est lorsque les soins ne sont plus soumis aux influences : c’est l’indépendance. Ce qui modifiera réellement la santé des patients, ce n’est pas de savoir que le Mediator°, le Vioxx° ou le dépistage du cancer de la prostate sont prescrits pour des raisons mercantiles, c’est que le Mediator°, le Vioxx° ou le dépistage du cancer de la prostate ne soient plus prescrits, parce que délétères.

Le conflit d’intérêts, qu’il soit déclaré ou non, affecte le jugement, biaise la recherche et les informations, altère les décisions.

Le Formindep regroupe majoritairement des professionnels de santé, principalement des médecins généralistes, mais pas seulement. Ce sont des professionnels qui ont pris conscience du caractère néfaste des conflits d’intérêts pour la qualité des soins qu’ils réalisent. Cette prise de conscience les a amenés dans un premier temps à identifier les conflits d’intérêts même minimes auxquels ils étaient soumis puis, une fois identifiés, à les repousser autant que faire se peut.

Tous les professionnels de santé membres du Formindep ont donc été, d’une façon ou d’une autre, à un moment ou un autre, soumis à des conflits d’intérêts. Et c’est cette soumission, vécue dans leur pratique, qui les fait agir, tant que faire se peut, pour s’en libérer. Moi-même jusqu’en mars 1997, en tant que généraliste, j’ai reçu dans mon cabinet les représentants de commerce de l’industrie pharmaceutique et bénéficié de leurs échantillons, petits cadeaux, invitations dans les restaurants. Jusqu’en 2004 je participais encore à des réunions de médecins enseignants universitaires, d’utilisateurs de logiciels médicaux, associations de garde médicale, où l’industrie pharmaceutique offrait convivialité, repas et avantages. Ce n’est que tardivement que j’ai refusé de grappiller dans les buffets offerts, prenant le temps de manger avant ou après ces réunions, voire amenant mon propre repas, sous les railleries et l’agressivité des confrères et des représentants des firmes. Ce travail de libération professionnelle a duré 10 ans.

Le Formindep ne regroupe donc pas des purs. Il regroupe seulement des professionnels sérieux et responsables, capables de se remettre en question face aux avancées de la science, de faire des choix difficiles pour rester fidèles à la confiance de leurs patients, et maintenir contre vents industriels et marées commerciales une médecine au service de l’homme. Nous sommes à peine 200. Est-ce trop ?

Le Formindep publie chaque année les déclarations d’intérêts des membres de son conseil d’administration, et des auteurs du site. Cette déclaration, inscrite dans le règlement intérieur de nos statuts, se veut volontairement libre dans son contenu. Son objectif n’est pas que le simple respect de la loi, l’article L4113-13 du code de la santé publique, pour laquelle le Formindep s’est tant battu. Cette loi qui oblige les professionnels de santé qui s’expriment publiquement à déclarer les liens qu’ils ont avec des entreprises pharmaceutiques. Mais le simple respect de cette loi serait déjà beaucoup, par rapport à ce qui se fait. Car cette loi n’est pas appliquée. Où sont les associations regroupant des professionnels de santé qui déclarent les liens d’intérêts de leurs responsables ? Où sont les déclarations d’intérêts des auteurs des sites d’information médicale, même critiques et indépendants ? Où sont les déclarations d’intérêts de ces Zorros sanitaires, justiciers parfois, masqués souvent, experts autoproclamés, donneurs de leçons, scientifiques étalant complaisamment une bibliographie internationale qui, une fois explorée, ne s’avère être pour l’essentiel que poudre aux yeux, promoteurs zélés du tout-à-l’ego [2] auquel ils soumettent la santé publique, la recherche, voire leurs patients ? On les cherche et les attend en vain.

L’objectif des déclarations d’intérêts des responsables et auteurs du Formindep va donc bien au-delà du simple respect de la loi. Il est de donner aux citoyens et lecteurs l’information nécessaire et suffisante pour comprendre "d’où nous parlons", quels sont les éléments factuels et humains susceptibles d’influencer notre discours, nos actions. Il s’agit donc d’un pari de respect pour nos interlocuteurs et leur intelligence afin de leur fournir les outils pour comprendre et juger les actions et les discours du Formindep. C’est donc un outil qui respecte mais dépasse largement le cadre administrativo-légal. Mais même si la déclaration d’intérêts du Formindep se limitait à ce cadre, elle ferait encore exception dans le paysage médico-médiatique.

Tirer les leçons

L’article du Monde a montré que la déclaration d’intérêts du Professeur Molimard était très incomplète. Non pas sur la "qualité" des influences auxquelles s’est soumis Robert Molimard, mais sur leur quantité et leur durée. Robert Molimard s’en explique dans son article sur Altertabacologie. Lors de mes échanges avec lui, après la publication de l’article du Monde, je n’ai pas eu d’élément pour mettre en doute sa bonne foi. Je peux me tromper, il s’agit d’un simple "avis d’expert". Ses liens passés avec l’industrie du tabac il les révèle, à la fois dans son livre, la Fume, paru avant qu’il rejoigne le Formindep, et sur sa déclaration d’intérêts en tant qu’administrateur du Formindep depuis 2008.

Les révélations du Monde montrent que la déclaration d’intérêts du Formindep est faillible, donc perfectible. Il nous appartiendra de chercher comment l’améliorer, tout en évitant l’écueil inquisitorial. Cette épreuve permettra également de s’interroger sur la durée au bout de laquelle on considère qu’un conflit d’intérêts continue à exercer son influence. Ceux de Robert Molimard datent d’il y a près de 15 ans. L’article premier de la nouvelle loi de décembre 2011 sur le médicament suite au scandale du Mediator° étend la durée de déclaration des liens d’intérêts des 3 aux 5 années qui précédent la prise de fonction. Est-ce suffisant ?

On peut se dire que le moins risqué aurait été de ne rien déclarer, comme tout le monde. On voit que le choix éthique de la transparence peut se retourner contre ceux qui l’exercent. A t-on les mêmes informations de la part des tabacologues "officiels" concernant leurs relations avec l’industrie pharmaceutique ? Où sont les déclarations d’intérêts des membres de l’office de prévention du tabagisme, ou de l’actuelle Société française de tabacologie ? Toutes les sources du Monde ont-elle été épluchées ? N’auraient t-elles pas permis de révéler comment certains ont tenté avec plus ou moins de succès, mais toujours dans l’opacité, de manger à tous les râteliers, tabagiques et pharmaceutiques ?

Robert Molimard a été un des premiers et reste un des seuls en France à avoir mené une réelle recherche scientifique sur le tabac. Il a posé les bases scientifiques de la tabacologie, mot qu’il a popularisé. Il voulait fonder l’action contre le tabagisme sur des données fiables et pas sur des incantations et des anathèmes, des dramatisations et des culpabilisations. L’industrie du tabac avait évidemment intérêt, pour crédibiliser sa propagande, à développer des liens avec des chercheurs de haut niveau, et en récupérer leurs travaux. Comment ces chercheurs auraient-ils pu développer la connaissance sur le tabac, balbutiante à l’époque, sans passer par l’aide de ceux qui le produisent et le vendent ? Robert Molimard a utilisé, pour ces recherches, du tabac et du matériel fourni par les fabricants. Il ne pouvait cultiver le tabac lui-même. Comme il le rappelle dans son article, alors que dans les années 80, la recherche sur le tabagisme aurait dû être financée officiellement avec l’argent des cigarettiers, par un plan de la ministre de la santé de l’époque, la SEITA a empêché la mise en place de ce projet, en créant son propre organisme de recherche, avec l’aide de tabacologues. Tout cela s’est passé il y a presque 30 ans, 20 ans, 15 ans,

Pour moi la différence principale entre Robert Molimard et les autres, c’est qu’il a arrêté d’y toucher il y a longtemps, qu’il a reconnu de lui-même et avant qu’on le lui demande qu’il n’aurait pas dû, et qu’il a expliqué pourquoi. Je ne vois pas d’écart sur ce point, avec les autres membres du Formindep et son objectif. Compte tenu du décalage important entre ce que l’article du Monde a révélé et le contenu de sa déclaration d’intérêts en tant que membre du conseil d’administration du Formindep, il a choisi de présenter sa démission au conseil d’administration, qui se prononcera lors de sa prochaine réunion du 23 juin 2012. Compte tenu des éléments en ma possession et de ceux que je viens d’exposer dans ce texte, je renouvelle ma confiance à Robert Molimard, à son travail, a son intégrité, à la qualité scientifique et l’indépendance de ses écrits, dans la rubrique Altertabacologie que je lui ai confiée. Il va donc de soi que si le conseil d’administration du Formindep devait entériner la démission du Professeur Molimard, j’assumerai entièrement mes responsabilités de président en proposant de facto la mienne.

[1A cet égard l’attitude de l’INPES qui vient de décider de retirer la gestion de Tabac info service à l’OFT pour la confier à une agence de pub prestataire de l’industrie pharmaceutique, consiste juste à faire tomber l’information sur le tabagisme de Charybde en Scylla. Que ce soit l’un ou l’autre, l’industrie pharmaceutique reste le marionnettiste et on ne fait que changer de cache-sexe. Les indignations de l’un ou de l’autre seraient risibles si le sujet n’était pas si grave. Le changement en matière d’information de santé, c’est pour quand ?

[2pour reprendre l’expression de Daniel Pennac

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  • dimanche 10 juin 2012 - par docteurdu16 Repondre

    Le Formindep, les conflits d’intérêts et leur déclaration

    Il serait malséant de tirer sur une ambulance.

    Il appert que le professeur Molimard ne disait pas toute la vérité. Mais qui dit toute la vérité ? Il n’est pas possible de dire toute la vérité. Le mensonge est le fondement de la personnalité humaine et du développement de la personnalité : un certain Freud en a parlé mille fois.

    Sur le tabagisme passif il se trouve que le professeur Molimard ne dit pas la même chose que la chercheuse Catherine Hill (qui prétend qu’il est nocif) et il a peut-être raison. Mais il est désormais difficile de savoir si les influences inconscientes qu’il a subies pendant de nombreuses années et il y a de très nombreuses années ne pèsent pas encore sur son jugement et sur ses arguments actuels.

    Ce qui me dérangeait chez le professeur Molimard, voir les courriers que je remercie le formindep d’avoir laissés en ligne, c’était qu’il criait à la pureté pour défendre ses arguments et me reprochait d’avoir des conflits avec Big Pharma.
    Le formindep est pris à son propre piège et c’est bien dommage car il représente une position, certes intenable, mais qui a ouvert les yeux à de nombreux médecins sur les liens et conflits d’intérêt régnant dans la profession médicale.

    J’avais écrit ici et là que la revendication de la pureté absolue finissait toujours, historiquement, par se retourner contre ses défenseurs acharnés car on trouve toujours plus pur que soi.
    Je pense qu’il serait souhaitable qu’un débat scientifique soit organisé entre Robert Molimard et Catherine Hill dans les colonnes du formindep afin que les faits concernant le tabagisme passif soient passés au crible de l’analyse critique et non plus selon des critères passionnels.

    Enfin, cet épisode, somme toute banal dans la vie d’une association humaine, ne doit pas être l’occasion d’un renforcement de la pureté mais d’une ouverture sur des avis divergents.
    Bon courage.

    • samedi 23 juin 2012 - par Dominique Dupagne Repondre

      Le Formindep, les conflits d’intérêts et leur déclaration

      J’ai lu l’article de Catherine Hill sur le tabagisme passif. Elle y cite d’ailleurs Robert Molimard car elle considère que sa critique du rapport européen « Lifting the smoke screen » sur la mortalité du tabagisme passif est fondée.

      Je ne vois pas de différence entre le discours de Catherine Hill et celui de Robert Molimard : le tabagisme passif est nocif, mais les chiffres de mortalité ont été exagérés.

      La seule erreur de Robert Molimard, à mon sens, est d’avoir communiqué sur l’exagération de la dangerosité du tabagisme passif après avoir été financé par Philip Morris. Il aurait dû comprendre que ces deux éléments n’étaient pas compatibles. Il a été "récupéré" par ses financeurs.

  • lundi 25 juin 2012 - par aminevite Repondre

    Le Formindep, les conflits d’intérêts et leur déclaration

    Ce n’est pas le tabagisme passif qui est dangereux mais la passivité du corps médical.
    Si les praticiens mettaient autant d’énergie à convaincre les fumeurs de quitter leur dépendance au tabac qu’ils en mettent à prescrire des pilules ils rendraient un service immense aux fumeurs.
    P.S : je suis contre le génocide des fumeurs !