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jeudi 29 janvier 2009 - par Robert MOLIMARD

Dépendance au tabac

La nicotine, ça sert à quoi ?

Un récent article du Monde [1] soulève un tollé parmi les inconditionnels des patchs, gommes et inhaleurs à nicotine, et aussi de la varénicline (Champix®). Il est vrai que, lorsque un laboratoire prestigieux du Collège de France, avec l’estampille du CNRS et de l’INSERM met en question le rôle exclusif de la nicotine comme facteur de la dépendance au tabac, dans le non moins prestigieux Journal of Neuroscience [2] , cela donne du poids à ce que je ne cesse de clamer dans le désert depuis 30 ans.

Pas de toxicomanie à la nicotine

Il y a en effet un grand paradoxe entre la puissance de l’addiction au tabac, et le fait qu’on connaît la nicotine depuis près de deux siècles, qu’on peut l’acheter pour rien dans les firmes de produits chimiques, que jamais un toxicomane n’a eu l’idée de se shooter avec, et qu’elle n’a jamais été l’objet d’aucun trafic. Qui plus est, les fumeurs ne l’aiment pas, et n’en deviennent pas dépendants quand ils finissent par être abstinents de tabac.

Certes, par l’analyse d’une centaine d’études, la Collaboration COCHRANE trouve que les succès des gommes et patchs doublent à peu près ceux d’un simple placebo [3]. Mais pratiquement toutes ces études sont financées par des firmes pharmaceutiques. On sait bien que les résultats sont souvent tordus pour plaire à qui paie, ou ne sont pas publiés quand ils vont dans le mauvais sens, comme je l’ai personnellement vécu. C’est pourquoi l’originalité d’une étude comme celle d’ALBERG à Baltimore lui confère une importance majeure [4]. Elle n’a pas été réalisée dans des consultations de tabacologie, mais sur des fumeurs faisant partie d’une cohorte de suivi en santé publique, établie en 1989. Ceux qui étaient alors fumeurs réguliers ont reçu en 1998 un questionnaire leur demandant s’ils avaient dans cette période utilisé des gommes ou des patchs à la nicotine. Il y eut 1954 réponses. Parmi les 36 % qui avaient utilisé la nicotine, 30 % ne fumaient plus, contre 39 % chez les autres. Cette différence est statistiquement très significative (p<0,01). C’est sans appel, et de nature à conforter l’équipe de Jean-Pol TASSIN dans leur mise en cause de l’intérêt de ces traitements.

Le rôle des IMAO

Mais ce travail est remarquable parce qu’il remet en question l’explication commune des mécanismes neurochimiques de la dépendance au tabac, qui se résumaient à la sécrétion de dopamine induite par la nicotine dans certaines régions cérébrales. La fumée du tabac, c’est beaucoup plus complexe qu’une simple vaporisation de nicotine. Depuis 1962, on sait qu’elle contient des inhibiteurs de monoamine-oxydases (IMAO), substances apparentées à des médicaments antidépresseurs. Elles empêchent la destruction de "neuromédiateurs" (dopamine, mais aussi adrénaline, noradrénaline, sérotonine) qui jouent un rôle important dans l’activité du cerveau. L’intérêt du travail de l’équipe de Jean-Pol TASSIN est qu’il démonte les mécanismes éventuellement en jeu dans les processus généraux de dépendance. Il fait intervenir en particulier les systèmes adrénergiques et sérotoninergiques. Pour une part donc, la présence d’IMAO dans le tabac pourrait transformer les effets de la nicotine.
C’est l’hypothèse que je formulais en 2003 dans un ouvrage édité par l’INSERM : « (…) L’adjonction d’inhibiteurs de monoamine-oxydases au traitement par la nicotine augmenterait alors son efficacité. Mais n’obtiendrait-on pas alors un mélange puissamment addictif ? Un vaste champ de recherches est ouvert dans un domaine pratiquement inexploré » [5].

Ce pourrait donc être risqué. De plus, les IMAO ne sont plus guère utilisés à cause des accidents, hypertension artérielle, risque de suicide, qui les rendaient trop dangereux. La politique de l’INSERM et du CNRS est de prendre des brevets systématiquement, mais je doute que l’association de nicotine et de la tranylcypromine, l’IMAO utilisée par Jean-Pol TASSIN, ait le moindre avenir commercial. La tranylcypromine n’a jamais été commercialisée en France [6]. Elle n’est plus protégée par son brevet, pris par la firme SmithKlineFrench [7] en 1961. L’article ne fait pas état d’essais cliniques envisagés, mais on comprend que leur intérêt théorique serait considérable.

Cependant, même si les IMAO de synthèse ont un tel rôle, on connaît mal ceux de la fumée du tabac, et l’on ne sait pas ceux qui seraient actifs. Ils n’auraient manifestement pas d’effets aussi violents sur la pression artérielle. De plus, ce sont des substances qui apparaissent lors de la combustion. Elles sont quasiment absentes du tabac non fumé, chique ou prise. Il faudrait alors comprendre pourquoi le "snus" suédois que l’on suçote est tellement addictif, alors que les gommes à la nicotine ne le sont pas.

[1Nau J-Y. Une nouvelle piste pour le sevrage tabagique Article paru dans l’édition du Monde du 23.01.09 Cliquer là pour lire l’article.

[2Lanteri C , Vallejo SJH, Salomon L, Doucet EL, Godeheu, Torrens Y, Houades V , Tassin JP. Inhibition of monoamine-oxydases desensitizes 5-HT1A autoreceptors and allows nicotine to induce a neurochemical and behavioral sensitization. J. Neuroscience. (2009) ; 29(3).

[3Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation

[4Alberg AJ, Patnaik JL, May JW, Hoffman SC, Gitchelle J, Comstock GW, Helzlsouer KJ.. Nicotine replacement therapy use among a cohort of smoker. J Addict Dis. 2005 ;24(1):101-13.

[5Molimard R. : Dépendance au tabac et interaction avec les autres conduites de dépendance. In "Dépendances et conduites de consommation" Questions en Santé Publique " Chapitre 8. Editions INSERM 1997. 1 vol. 243 p . (Citation p. 110).

[6Ailleurs (USA, Royaume Uni, Allemagne…) sous les noms de Parnate® , Partesilin®

[7Maintenant GlaxoSmithKline (GSK)

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  • samedi 31 janvier 2009 - par Randall Repondre

    Les palliatifs de nicotine, c’est bidon et bidonné

    Merci pour cet éclairage des travaux dirigés par Tassin, qui laissent bouche bée les colleurs de patchs. Pour ma part, cela fait maintenant plus de trois ans, et de façon quasi quotidienne, que j’écris que ces produits pharmaceutiques sont non seulement inefficaces mais en outre contre-productifs pour l’affranchissement durable de la dépendance au tabagisme : voir le site unairneuf.org.

    Dans un article publié le 9 avril 2007 intitulé ’Les patchs ne gagnent pas le match’, j’y présente une courbe confortant l’étude que citée. Si les palliatifs nicotiniques facilitent l’abstinence au début, leur avantage décroit avec le temps et la probabilité d’abstinence devient statistiquement inférieure à celle des sevrages sans adjuvant médicamenteux au passage des neufs mois. Pour le dire en trois mots : les patchs sont des arnaques pour l’immense majorité des fumeurs sains, qui ne sont pas des ’malades’.

    Cette courbe a été présentée par un responsable du National Cancer Institute (NCI, Maryland, USA), en juillet 2006 à la Conférence Mondiale sur le Tabac (WCTOH). Ce qui est intéressant de savoir c’est que son auteure (A. Hartman) n’a pas été autorisée à prendre la parole pour présenter son étude et que la courbe a très vite disparu d’internet. Je n’ai pas les détails, mais ils doivent être scabreux ! Il n’est pas politiquement correct d’affirmer que les produits pharmaceutiques sont inefficaces... Le cas de censure mentionné par Robert Molimard n’est qu’un exemple d’une tentative systématique d’étouffer toute mise en cause d’un petit business qui arrange bien certains tabacologues rémunérés en sous-main de façon directe ou indirecte, via une association cache-sexe.

    On peut aussi démonter l’argument des ’centaines’ d’études montrant un prétendu bénéfice des pharmacothérapies. Si effectivement dans les études contre placebo les produits actifs sont 56 % plus efficaces que les placebos, il n’est pas précisé si les produits actifs sont plus efficaces que ... rien. C’est le cas pourtant. Malheureusement les règles canoniques de la validité des preuves ne permettent pas de comparer un traitement à ... rien. C’est d’ailleurs théoriquement impossible : on ne peut pas observer un phénomène sans le perturber, cela est établi depuis les débuts de la mécanique quantique d’Einstein (souvenirs, souvenirs...).

    Incidemment l’efficacité de la varénicline, à hauteur de 22 % (abstinence confirmée à un an), n’est pas établie sans les 25 consultations avec un tabacologue : il n’existe pas d’étude d’utilisation de ce produit telle que les médecins généralistes le prescrivent, avec au total - disons - 5 consultations pour les plus sérieux. Ce qui induit plusieurs choses et notammment un écart entre les résultats des études cliniques et ceux sur le terrain. Sur le terrain, ce qui marche le mieux c’est ... pas de médicament.

    Si l’absence d’utilisation d’adjuvants de confort pour faire face au manque durant le sevrage est ce qui assure globalement le meilleur résultat, alors on peut légitimement poser la question de la compétence de la pharmaco-médecine à traiter de la dépendance au tabac pour l’immense majorité des fumeurs sains qui veulent cesser le tabagisme. Au-delà de l’alter-tabacologie médicale, il y a l’horizon d’une tabacologie non médicale, qui reste à reconnaitre et à structurer.