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jeudi 21 mars 2013 - par Sylvain Duval

Information et formation indépendantes

Cholestérol : le bon, le mauvais et les truands

Repérer les bonnes cibles

La controverse actuelle sur le cholestérol fait couler beaucoup d’encre. Pour s’y retrouver, il faut regarder les données scientifiques avec méthode. Il y a trois aspects à passer en revue : physiologiques, épidémiologiques et cliniques. Cela permet de critiquer la notion statistique de « bon » et de « mauvais » cholestérol, et d’identifier les « truands », ceux qui ont dissimulé des données pour renforcer leur théorie, créer un dogme et le maintenir en place. Et cela permettrait de mieux prescrire, de mieux prendre en compte la réalité d’un patient.

Zoom sur le cholestérol et la réalité physiologique

Les arguments que je présente ici sont volontairement simplifiés. Et j’ai réduit leur nombre, car il faudrait plusieurs ouvrages de centaines de pages pour passer en revue toutes les erreurs ayant permis d’imposer le dogme du cholestérol, à partir de petites simplifications multiples et erronées. Il serait temps que davantage de médecins reçoivent une information physiologique non dogmatique et libérée de l’influence des firmes pharmaceutiques.
Le cholestérol est indispensable à la santé et n’est pas une molécule nocive. La quantité de cholestérol sanguin est régulée par le foie. [1]

Il n’y a pas de « bon » ou « mauvais » cholestérol : il n’y a qu’un cholestérol, qui ne flotte pas librement dans le sang et ne se dépose donc pas « comme du calcaire dans un tuyau ».

Ce qui est souvent appelé "bon" ou "mauvais" par les médecins, ce sont les HDL et LDL, qui sont des transporteurs de graisses, de cholestérol et de vitamines liposolubles. Ce sont eux qui naviguent dans notre système circulatoire et que l’on dose. Ce sont sur eux que médecins et chercheurs, à l’aide de certains médicaments, veulent agir en baissant le « mauvais » LDL et en augmentant le « bon » HDL, même si la mortalité n’est pas modifiée (voir les arguments cliniques).

Ce qui bouche une artère, ce n’est pas un amas de cholestérol mais un caillot au niveau d’une plaque d’athérosclérose [2]. Ce caillot peut se former si la plaque se fissure, quand la pression artérielle est trop forte par exemple. Il peut se former aussi dans le cadre d’une coagulation excessive et/ou d’un état inflammatoire. Si cette plaque est stable, elle n’est généralement pas dangereuse.

A l’heure qu’il est, il n’y a pas de preuve définitive, sûre et incontournable du rôle du cholestérol dans la constitution de cette plaque d’athérosclérose constituée de multiples cellules, de graisses, de fibres de collagène et même de calcium quand elle est ancienne.

Quand on donne du cholestérol en très grande quantité à des animaux (lapin, singe, souris, chien), ils développent des lésions qui pourraient ressembler à des plaques d’athérosclérose, disent certains experts, mais ces lésions, selon d’autres, sont différentes et réversibles à l’arrêt de l’ingestion massive de cholestérol. [3] L’être humain, au contraire, gère très bien un excès de cholestérol dans son alimentation. Il gère beaucoup moins bien les excès de sucre.

De nombreuses fraudes dans les études épidémiologiques

Ce que j’appelle « fraude » est en fait une pratique courante en science. Elle est de plusieurs formes.

Il y a le biais de publication. [4] C’est une étude qui n’est pas « positive », qui déplaît au sponsor ou au chercheur lui-même et ne sera donc pas publiée. Normalement, ce biais n’est plus possible depuis la nouvelle réglementation [5]. Par conséquent, les études antérieures à 2007 sont “suspectes” car elles étaient peu (ou pas assez) contrôlées.

Il y a aussi le biais de citation. Cette pratique courante consiste à ne pas citer une étude qui déplaît au chercheur ou à la firme pharmaceutique en plein marketing. On ne cite que ce qui arrange sa théorie. Ainsi, un essai « négatif » car il informe sur la toxicité d’un médicament ou montre que le cholestérol est innocent, ne sera jamais porté à la connaissance des médecins. Ainsi les défenseurs de l’hypothèse du cholestérol citent toujours les mêmes études et oublient toujours de citer les études contraires à leur hypothèse, qui ne trouvent pas de liens statistiques entre maladie Cardio-Vasculaire (CV) et LDL-cholestérol. [6]
Parmi les études les plus célèbres, certaines (MRFIT, Framingham) ont été présentées de manière avantageuse pour l’hypothèse lipidique, c’est-à-dire de manière à affirmer que le cholestérol et les graisses sont fortement liés de manière statistique aux maladies cardio-vasculaires. [7]
D’autres sont tout aussi célèbres alors qu’elles comparent deux populations de pays différents et sont peu fiables car le risque de biais augmente dès que l’on compare des habitants au mode de vie très différent. L’une d’elles s’appelle l’étude des 7 Pays et a été dirigée par Ancel KEYS, chercheur mondialement connu, déjà auteur de l’étude des 6 pays, dont il a truqué la présentation. [8] L’étude des 7 pays, si on l’analyse pays par pays, montre que le cholestérol et les graisses n’ont rien à voir avec la mortalité cardio-vasculaire. Cela n’empêche pas cette étude d’être citée comme confirmation de l‘hypothèse lipidique.

Une autre pratique est de réécrire une étude épidémiologique pour la rendre conforme à une hypothèse défendue. Cette pratique existe aussi dans d’autres industries, comme l’industrie du tabac qui a montré la voie de la fraude en manipulant des études pour cacher les méfaits de la cigarette et en changeant frauduleusement l’image d’un produit auprès du grand public. [9]

Les arguments cliniques, les plus durs à falsifier

Ce qui intéresse un patient, ce n’est pas qu’on baisse un chiffre trouvé dans un examen sanguin (cholestérol ou glycémie), c’est d’abord se sentir mieux. [10]

En d’autres termes, l’amélioration de son état de santé (réduction forte de sa maladie mais aussi de son risque de mourir) doit être le seul effet positif attendu d’un médicament grâce à de bonnes études portant sur ces critères dits de morbi-mortalité. [11]

Si un médicament testé montre plusieurs petites améliorations diverses mais aucune réduction de la mortalité, il n’est peut-être pas aussi efficace que sa publicité le dit.

Or, les essais cliniques ayant testé les réductions du taux de cholestérol ne sont pas tous probants. Ils sont tous réalisés avec un protocole assurant la découverte d’un petit effet positif (quelques %) sur le critère principal. Toute la complexité du sujet repose sur l’interprétation qu’on donne aux résultats de ces études.

Tous les livres qui critiquent le dogme du cholestérol commencent par un chapitre reprenant ces études une par une, exhumant les études oubliées par le marketing et analysant les études citées comme « positives » mais qu’on peut interpréter comme “négatives” quand on s’intéresse à leurs contenus et aux tableaux chiffrés qui les accompagnent. Les titres, les résumés sont souvent volontairement enthousiastes, pour que l’article soit déclaré comme « positif » et cité de nombreuses fois dans d’autres publications.

Le livre du professeur EVEN décrit très bien les différentes étapes de falsification que les « truands » emploient de manière légale et acceptée par presque toute la communauté scientifique. [12] De nombreux auteurs ont fourni une documentation foisonnante pour démontrer ces « petits mensonges entre amis », dans la bibliographie de leurs livres [13] ou lors de publications d’articles scientifiques dans des revues sérieuses. [14], [15], [16], [17]

Il ne faut donc pas juste citer quelques études positives mais bel et bien regarder l’ensemble des essais cliniques bien faits, par exemple ceux qui sont classés comme ayant le niveau de preuve le plus élevé par le dernier rapport de la HAS sur les statines. [18]

Par exemple, parmi les études ayant testé des régimes visant à baisser le cholestérol, la majorité a échoué à améliorer la santé des patients [19], [20], [21] et dans certains essais, la mortalité a même été augmentée [22]. Au contraire, une étude visant à changer le régime alimentaire et le mode de vie, sans s’attaquer spécifiquement au cholestérol, a été concluante [23] : l’étude de Lyon, menée par Michel de Lorgeril, et concernant pour une fois la population française, et non des finlandais, écossais ou australiens. Cela signifie que le régime alimentaire peut être une bonne mesure hygiéno-diététique, si la cible n’est pas de viser une baisse du cholestérol. La clef de la réussite des régimes se trouve ailleurs que dans la théorie du cholestérol.

Certaines études ont étudié l’effet de médicaments anti-cholestérol, comme les fibrates [24], la niacine ou l’ézétimibe [25]. Avec le clofibrate, une mortalité accrue a été constatée, malgré une baisse du « mauvais » LDL. [26] Avec l’ézétimibe, nous avons l’exemple d’une molécule très prescrite, chère et qui n’a aucune preuve de son efficacité, sur le marché depuis 2005. Un scandale qui n’intéresse aucun journaliste.

Certaines études ont augmenté le « bon » HDL tout en baissant le « mauvais » LDL mais ce fut un échec [27], [28] en terme de mortalité pour les patients devenus les « cobayes » d’un essai basé sur la théorie du « bon cholestérol ». Pour de nombreux scientifiques, cet échec remet en cause le fondement même de la théorie simpliste annonçant un « gentil » transporteur (HDL) et un « méchant » transporteur (LDL). [29]
Il y a une littérature scientifique prolifique qui remet en cause l’idée, trop simpliste et manichéenne, d’un “gentil” HDL et d’un “méchant” LDL [30]. Il est temps que ce dogme soit sévèrement critiqué, à l’aide des découvertes récentes qui le remettent en cause.

Certaines études trouvent un effet modéré sur la mortalité totale (dite mortalité toutes causes : MTC). Cette amélioration, limitée à 3% (donc 0,6% par an en 5 ans) en Valeur Absolue (VA) est souvent présentée par le marketing en Valeur Relative (VR), comme spectaculaire, jusqu’à 42%. [31]

Sinon, quand les études trouvent un effet positif, il ne concerne souvent que la mortalité cardio-vasculaire (MCV), pas la MTC. [32] Les cardiologues ne considèrent que les pathologies cardiaques et les essais ne sont pas conçus pour détecter une différence de MTC, forcément très faible.

Certaines études ne montrent même pas d’amélioration de la MCV. [33]

La plupart du temps, les essais cliniques reposent sur un critère composite qui permet, en comptant de nombreux événements, de s’assurer que l’étude sera déclarée comme « positive » et que le traitement obtiendra une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM). [34], [35] L’étude significative est obtenue auprès d’une population hyper-sélectionnée, après une période de “run in”, qui signifie que l’essai a le droit de tester les patients avant le début de l’étude, pour voir qui est répondeur au médicament et qui encaisse bien les effets secondaires. Cela biaise fortement l’étude mais c’est légal et automatique. Tout le monde “triche” pour avantager le médicament : cela fait partie du protocole.
Enfin, lorsqu’un essai clinique trouve une amélioration (significative statistiquement), celle-ci peut être surestimée par le protocole de l’essai ou ne pas être signifiante cliniquement. A cause par exemple d’effets secondaires importants sous-estimés à la fois par la pharmacovigilance et par le marketing des laboratoires. A cause aussi du cadre bien éloigné de la réalité d’un patient français qui a juste un cholestérol un peu élevé auquel font référence les recommandations actuelles dont on sait que beaucoup de leurs experts ont des liens d’intérêts avec les firmes pharmaceutiques. (Voir les articles de François Pesty « La mauvaise graisse de la HAS » et « Les dernières recommandations européennes, américaines et françaises sur la prise en charge des dyslipidémies sont farcies d’intérêts et fortement biaisées »).

Conclusion

Bien que notre société française a l’un des risques cardio-vasculaires le plus bas au monde après le Japon, nous consommons énormément de statines, pour un coût de 1 à 2 milliards d’euros par an.

La majorité de ces prescriptions est faite au nom d’une prévention primaire, c’est-à-dire chez des patients qui n’ont pas de précédents cardio-vasculaires connus. Or, selon l’aveu même des défenseurs des statines, on ne sait pas si la prescription de statines dans ces conditions est « coût-efficace ». Pour qu’elle le soit, il faudrait savoir combien notre société est prête à payer pour "sauver" au moins une personne (ou retarder un accident grave en abaissant un risque).

On sait que le nombre de patients traités en France est de plus de 4 millions pour un coût d’environ 2 milliards. Tout le monde est unanime pour dire que les statines sont trop prescrites, et probablement mal prescrites. Combien de personnes sont sauvées (même éviter un AVC non mortel peut être intéressant) grâce à ces traitements et pour quel coût ?

Partons de 40 000 infarctus du myocarde (ou cardiopathies ischémiques). [36]

- Hypothèse 1 : 40000 vies sauvées (1% de 4 millions) pour 2 milliards d’euros, c’est 50 000 euros par vie sauvée.
- Hypothèse 2 : 4000 vies sauvées (0,1%) pour 2 milliards d’euros, c’est un demi million d’euros par vie sauvée.
- Hypothèse 3 : 400 vies sauvées (0,01%) pour 2 milliards d’euros, c’est 5 millions euros par vie sauvée.

Les hypothèses 2 et 3 sont inacceptables en termes de dépenses de santé.

L’hypothèse 1 pourrait éventuellement justifier une prescription aussi massive de statines.

Mais l’hypothèse 1 n’est pas confirmée par l’épidémiologie : si on sauvait autant de vies (sur 40 000 infarctus du myocarde et 30 000 AVC ), on aurait détecté un effet directement attribuable aux statines sur la mortalité cardio-vasculaire dans la population française. La fréquence de la mortalité était en baisse depuis les années 80, soit bien avant l’arrivée des statines (et ne parlons pas des autres médicaments, maintenant jugés comme moins efficaces que les statines).

On peut donc conclure que les statines ne sont pas « coût-efficaces » dans leur usage actuel.

On peut également conclure que leur effet est tout simplement surestimé, puisque le “bénéfice/risque” réel n’est pas connu (les effets secondaires sont sous-estimés par les études et la pharmacovigilance, par un facteur au moins 100) et les études sont construites pour être “positives”, avec une capacité quasi nulle de la communauté scientifique et des instances gouvernementales à réagir aux études frauduleuses, comme l’étude JUPITER (portant sur le Crestor°, rosuvastatine).

Pour permettre à des personnes de bénéficier d’un meilleur usage de ces statines, il faudrait cibler les individus à haut risque uniquement, stopper les prescriptions de molécules qui n’ont pas fait leurs preuves, comme l’ézétimibe, dénoncer le marketing fait autour des combinaisons de médicaments génériqués pour obtenir un « nouveau » médicament bien plus cher que le générique ou diminuer les prescriptions des statines les moins éprouvées comme la rosuvastatine. [37], [38]

Nous sommes actuellement face à de la surmédicalisation, avec beaucoup trop de personnes traitées inutilement [39], [40], [41] mais aussi face à de la sous-médicalisation avec des personnes à haut risque de mortalité cardio-vasculaire non traitée parce qu’elles ont un taux de cholestérol déjà bas.

Informer les médecins sur ce sujet complexe du cholestérol et sur l’effet réel des différentes statines de manière indépendante des firmes pharmaceutiques, tel est le souhait du Formindep.

Sylvain DUVAL

Post Scriptum :

Bibliographie sur le « disease-mongering » et le cholestérol

Surmédicalisation de la société, façonnage de maladies et place de l’industrie :

Ben GOLDACRE, “Bad Pharma”, Fourth Estate, 2013

Dominique DUPAGNE,”La revanche du rameur », Michel Lafon, 2012

Luc PERINO, "Les nouveaux paradoxes de la médecine", Le Pommier, 2012

David HEALY, « Pharmageddon », University of California Press, 2012

Corinne LALO, « Le livre noir du médicament », Plon, novembre 2011

Nicole DELEPINE, « La face cachée des médicaments », Michalon, 2011

Stéphane HOREL, « Les médicamenteurs », Editions du moment, 2010

Dr Marc GIRARD, « Alertes grippales, Comprendre et choisir », Dangles, 2009

David MICHAELS, « Doubt is their product », Oxford University Press, 2008

Jeremy GREENE, “Prescribing by numbers”, John Hopkins University Press, 2007

John ABRAMSON, “Overdo$ed America”, First Harper Perennial Editions, 2005

Ray MOYNIHAN, “Selling sickness”, Allen&Unwin, 2005

Philippe PIGNARRE, « Le grand secret de l’industrie pharmaceutique », La Découverte, 2004

Marcia ANGELL, « The truth about the drug Companies », Random House, 2004

Jorg BLECH, “Les inventeurs de maladies”, Babel, 2003

Jay S. COHEN, « Over Dose, the case against the drug companies », Tarcher/Penguin, 2001

Lynn PAYER, “Disease-Mongers”, John Wiley&sons, 1992

Réflexions à propos de la validité scientifique des traitements :

Philippe EVEN, “Guide des 400 médicaments”, Cherche Midi, 2012

Ben GOLDACRE, “Bad Science”, Fourth Estate, 2009

SINGH & ERNST, « Trick or treatment : alternative medicine on trial », Corgi, 2009

BAILLARGEON, “Petit cours d’autodéfense intellectuelle”, Lux, 2006

Jörg BLECH, « Ces traitements dont il faut se méfier », Actes Sud, 2005

Michel De PRACONTAL, “L’imposture scientifique en dix leçons”, Editions du Seuil, 2005

SKRABANEK & Mc CORMICK,”Idées folles, idées fausses en médecine”, Odile Jacob, 1992

Analyse critique des essais cliniques :

Michel CUCHERAT, « Lecture critique et interprétation des résultats des essais cliniques pour la pratique médicale », Flammarion, 2004

Jean BOUER, « Epidémiologie, Principes et méthodes », Lavoisier, 2009

Exercices de Lecture Critique de la revue PRESCRIRE

Réflexions à propos des aliments ou de la santé :

David Evans, "Cholesterol and Saturated Fat Prevent Heart Disease : Evidence From 101 Scientific Papers", Grosvenor House Publishing, 2012

Michel DE LORGERIL, « Prévenir l’infarctus et l’AVC », Thierry Souccar Editions, décembre 2011

Gary TAUBES, « Bad Calories, Good Calories », Anchor Books, 2007

Christian LEHMAN, « Patients, si vous saviez... », Editions Robert Laffont, 2003

Mary ENIG, “Know your fats”, Bethesda Press, 2000, 11ème réédition en 2011

Livres défendant la théorie du cholestérol :

Daniel STEINBERG, « Cholesterol Wars », 2007, Academic Press

CYMES & BORYS, “ Le cholestérol en questions”, Jacob-Duvernet, 2003

HAIAT, LEROY, “Les grands essais cliniques en thérapeutique cardiovasculaire II”, Frison-Roche, 2003

Articles parus sur le net :

François Pesty sur Voix médicales : http://www.voixmedicales.fr/2011/07/07/statine-en-prevention-realites-ou-marketting/

François Pesty, sur Formindep, à propos des conflits d’intérêt à la HAS : http://www.formindep.org/Conflits-d-interets-La-mauvaise.html

La saga des statines, par Claude Béraud, 2008 : http://www.claudeberaud.fr/?48-la-saga-des-statines

How Statins Really Work Explains Why They Don’t Really Work. by Stephanie Seneff http://people.csail.mit.edu/seneff/why_statins_dont_really_work.html

Cholesterol Lowering, Cardiovascular Diseases, and the Rosuvastatin-JUPITER Controversy. A Critical Reappraisal.
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=416101

La propagande de l’industrie sur le sujet du cholestérol :

Pr Philippe EVEN, “La vérité sur le cholestérol”, Cherche Midi, 2013

Dr Michel DE LORGERIL, « Cholestérol, mensonges et propagande », Souccar Editions, nouvelle édition 2013

Dr Barbara H. ROBERTS, “The truth about statins”, Pocket Books, 2012

Dr Ernest CURTIS, “The Cholesterol Delusion”, Dog Ear Publishing, 2011

Dr Uffe RAVNSKOV, « How the Cholesterol Myths are kept alive », 2010

Dr Duane GRAVELINE, “The Statin Damage Crisis”, publication de l’auteur, 2009

Dr Uffe RAVNSKOV, « Fat and Cholesterol are good for you », GB Publishing, 2009

Dr Malcolm KENDRICK, “The Great Cholesterol Con”, John Blake Publishing, 2007

Dr Michel DE LORGERIL, « Dites à votre médecin que le cholestérol est innocent », Souccar, 2007

Anthony COLPO, “The great cholesterol CON”, Anthony Colpo, 2006

Dr Uffe RAVNSKOV, “The Cholesterol Myths”, NewTrends Publishing, 2000

Dr Russell SMITH, “The Cholesterol Conspiracy”, Warren H. Green, 1991

[1Lecerf JM, de Lorgeril M, Dietary cholesterol : from physiology to cardiovascular risk. Br J Nutr. 2011 Jul ;106(1):6-14. doi : 10.1017/S0007114511000237

[2On parle aussi d’athéro-thrombose. Voir un exemple de cours de médecine : http://www.chups.jussieu.fr/polys/anapath/Cours/POLY.Chp.2.3.html

[3Uffe RAVNSKOV, “How the Cholesterol Myths are Kept Alive”, Chapitre 1 “L’argument animal”

[4Michel CUCHERAT, « Lecture critique et interprétation des résultats des essais cliniques pour la pratique médicale », Flammarion, 2004

[5LOI n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique et son décret d’application (n°2006-477 du 26 avril 2006

[6Uffe RABNSKOV, Cholesterol lowering trials in coronary heart disease : frequency of citation and outcome. BMJ. 1992 Jul 4 ;305(6844):15-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1638188

[7Anthony COLPO, “The great cholesterol CON”, Anthony Colpo, 2006

[8Dr Uffe RAVNSKOV, “The Cholesterol Myths”, NewTrends Publishing, 2000

[9David MICHAELS, « Doubt is their product », Oxford University Press, 2008

[10Michel CUCHERAT, Interprétation des essais cliniques pour la pratique médicale http://www.spc.univ-lyon1.fr/polycop/critere%20clinique%20intermediaire%20substitution.htm

[11Revue Prescrire, Évaluer les bénéfices d’un traitement : d’abord les critères cliniques utiles aux patients. Revue Prescrire ; janvier 2008, Tome 28, n° 291, page 69 et revue Prescrire ; juin 2011, Tome 31, n° 302, page 404

[12Pr Philippe EVEN, “La vérité sur le cholestérol”, Cherche Midi, 2013 – pages 34 à 39 et tout le chapitre 7 « Evaluation des statines – Falsification des résultats » (pages 177 à 210)

[13Ben GOLDACRE, “Bad Pharma”, Fourth Estate, 2013

[14Dirk Bassler et al, Stopping Randomized Trials Early for Benefit and Estimation of Treatment EffectsSystematic Review and Meta-regression Analysis. March 24 2010, Vol 303, No. 12

[15Kirby Lee, Publication of Clinical Trials Supporting Successful New Drug Applications : A Literature Analysis, http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0050191

[16Stuart J. Pocock, Practical problems in interim analyses, with particular regard to estimation, Controlled Clinical Trials, Volume 10, Issue 4, Supplement 1, December 1989, Pages 209–221

[17The influence of study characteristics on reporting of subgroup analyses in randomised controlled trials : systematic review, BMJ 2011 ;342:d1569, http://www.bmj.com/content/342/bmj.d1569

[18Efficacité et efficience des hypolipémiants : une analyse centrée sur les statines, juillet 2010. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_968816/efficacite-et-efficience-des-hypolipemiants-une-analyse-centree-sur-les-statines ; Annexe 16

[19Hooper, L. et al, Dietary Fat Intake And Prevention of Cardiovascular Disease : Systematic Review BMJ 2001 ;322:757-763.

[20Uffe RAVNSKOV, “How the Cholesterol Myths are Kept Alive”, Chapitre 2 “The Diet Argument”

[21Anthony COLPO, “The great cholesterol CON”, Chapitre 8 “The Cholesterol Theory On Trial”

[22Dans les études de Rose et al. (1965), Anti-Coronary Club (1966), Sydney Diet-Heart Study (1978). Dans l’étude Los-Angeles Veteran Administration (1969), un excès de cancer était notable chez les patients dont on a abaissé le cholestérol en consommant beaucoup d’oméga-6, dont le rôle était inconnu à l’époque.

[23Effect of a mediterranean type of diet on the rate of cardiovascular complications in patients with coronary artery disease. Insights into the cardioprotective effect of certain nutriments. J Am Coll Cardiol. 1996 Nov 1 ;28(5):1103-8.
Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction : final report of the Lyon Diet Heart Study, Circulation. 1999 Feb 16 ;99(6):779-85, http://circ.ahajournals.org/content/99/6/779.long

[24Les 3 études sur les fibrates (fénofibrate, bézafibrate) versus placebo ont été réalisées respectivement sur une population de patients diabétiques (suivi 5 ans) (49) et sur une population de patients coronariens (suivi à 8 ans et 16 ans) (50,51). Le suivi à moyen terme des patients diabétiques et coronariens (5 et 6 ans) n’a montré aucun bénéfice sur le critère principal composite d’événements majeurs évités (décès cardiovasculaire, IDM). Page 40 du dernier rapport HAS

[25Une seule étude récente a évalué l’ézétimibe sur un critère de morbi-mortalité. Elle a comparé l’efficacité à 4 ans de l’association simvastatine 40 mg + ézétimibe 10 mg par rapport à un placebo chez des patients avec une sténose aortique légère à modérée. Aucune différence significative n’a été observée sur le critère principal d’événement cardiovasculaire majeur (HR=0,96 ; p=0.59). Un nombre plus important de cancers a été observé dans le groupe simvastatine + ezetimibe (105 vs 70 ; p=0.01). Aucune autre étude n’a étudié ce paramètre. Le dernier avis de la commission de la transparence, publié en mai 2009, conclut que l’efficacité de l’ézétimibe en association à une statine n’a, à ce jour, pas été démontrée sur un critère clinique de morbi-mortalité

[26A co-operative trial in the primary prevention of ischaemic heart disease using clofibrate. Report from the Committee of Principal Investigators. Br Heart J. 1978 October ; 40(10) : 1069–1118.

[27Torcetrapib, essai ILLUMINATE (Pfizer) : the study was terminated abruptly and unexpectedly after a little more than a year of treatment, because of an excess of deaths in the torcetrapib/atorvastatin versus atorvastatin groups (82 versus 51, respectively). Increases in heart failure, angina, and revascularization procedures were also observed.

[28Dalcetrapib, essai OUTCOME (Roche). Inefficacité annoncée en juillet 2012. http://www.trialresultscenter.org/study12830-dal-OUTCOMES.htm
Mais les firmes MERCK (anacetrapib) et ELI LILLY (evacetrapib) espèrent encore faire des bénéfices, continuant leurs essais sur des patients, toujours sur la base de cette théorie du « bon cholestérol ».

[29Daniel J Rader & Alan R Tall, The not-so-simple HDL story : Is it time to revise the HDL cholesterol hypothesis ? Nature Medicine 18, 1344–1346 (2012) http://www.nature.com/nm/journal/v18/n9/abs/nm.2937.html

[30Il faut abandonner l’idée que le taux de LDL est un bon marqueur de risque CV. Aucun essai clinique n’a établi la preuve de cela. Il faut traiter un patient en fonction de son risque, sans s’occuper de son taux de LDL - http://www.voixmedicales.fr/2013/01/18/privilegier-levaluation-du-risque-cardiovasculaire-global-et-viser-sa-reduction-lors-de-la-prescription-dune-statine-plutot-que-le-dosage-du-ldl-cholesterol/

[31En moyenne, l’effet annoncé est autour de 10%, en valeur relative. Cette valeur est obtenue par une méthode appelée « méta-analyse » et qui a la fâcheuse tendance à mélanger les patients, les traitements et les pathologies, pour obtenir un effet significatif, même quand la majorité des études est négative sur le critère de la mortalité.

[32Il y a quelques exceptions à cette observation. Certaines études, anciennes, sans aucun contrôle réglementaire à l’époque, ont trouvé un effet sur la mortalité totale. Notons que lorsqu’un scientifique demande l’accès aux données de ces études, on lui refuse. On doit croire sur paroles les laboratoires, qui ont pourtant prouvé maintes fois leurs capacités à omettre des données lors de leur marketing intensif. Ils ont été condamnés pour cela. Pfizer a payé 2,3 milliards de dollars en 2009, pour “pratiques commerciales frauduleuses”.

[33de Lorgeril M, Salen P, Cholesterol lowering and mortality : time for a new paradigm ?, Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2006 Sep ;16(6):387-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16875805

[34Interprétation des essais cliniques pour la pratique médicale, Les critères composites. http://www.spc.univ-lyon1.fr/polycop/critere%20composite.htm

[35Dans la plupart des essais sur les statines, le critère composé est basé sur un critère de mortalité (décès coronarien, Infarctus du myocarde mortel) associé à un plusieurs critères de morbidité (infarctus non mortel, AVC non mortel). Cela est normal et peut être considéré comme un bon critère. Le problème est que seul le critère non mortel est modifié dans les études la plupart du temps. On a donc en fait un critère de morbidité, mais presque jamais de morbi-mortalité. Enfin, beaucoup d’études intègrent des événements comme la revascularisation ou l’hospitalisation, qui ne sont pas des critères objectifs, mais des décisions médicales subjectives.

[36BEH - Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire N°22-2011

[37de Lorgeril M, Salen P, Abramson J, Dodin S, Hamazaki T, Kostucki W, Okuyama H, Pavy B, Rabaeus M, Cholesterol lowering, cardiovascular diseases, and the rosuvastatin-JUPITER controversy : a critical reappraisal, Arch Intern Med. 2010 Jun 28 ;170(12):1032-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20585068

[38Revue PRESCRIRE, Rosuvastatine et prévention cardiaque primaire (Crestor]) : en rester à la simvastatine et à la pravastatine, PRESCRIRE Décembre 2010, Tome 30, N°326, page 888

[39Tahor et les autres statines n’ont guère d’effets bénéfiques chez les femmes. http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2008/09/21/tahor-et-les-autres-statines-n-ont-guere-d-effets-protecteur.html

[40Is the Use of Cholesterol-Lowering Drugs for the Prevention of Cardiovascular Complications in Type 2 Diabetics Evidence-Based ? A Systematic Review

[41J Abramson a, JM Wright, Are lipid-lowering guidelines evidence-based ?, The Lancet, Volume 369, Issue 9557, Pages 168 - 169, 20 January 2007

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  • vendredi 22 mars 2013 - par Dominique Dupagne Repondre

    Cholestérol : le bon, le mauvais et les truands

    Merci pour cette synthèse remarquable.

    Ce que je trouve amusant, c’est que l’une des principales études brandies pour justifier le traitement de l’excès de cholestérol est donc l’étude Jupiter.

    Or, cette étude concerne des sujets qui n’ont pas d’excès de cholestérol et qui voient leur risque d’AVC baisser significativement sous rosuvastatine.

    Si l’on croit aux données de cette étude, cela veut dire que les effets observés de cette statine ne sont pas liés au taux de cholestérol de ces patients, et concernent une maladie non corrélée épidémiologiquement à l’excès de cholestérol. Cette double surprise confirme que l’effet protecteur des statines, s’il existe, est sans doute paradoxalement indépendant du taux de cholestérol, en tout cas des fractions que nous savons doser actuellement.

    • vendredi 22 mars 2013 - par Sylvain Duval Repondre

      Cholestérol : le bon, le mauvais et les truands

      En effet, l’étude JUPITER est pleine de surprises.

      Outre que tous les essais sur la rosuvastatine (CRESTOR°) sont négatifs, l’essai JUPITER est un essai avorté, décapité, sorti du protocole et accompagné de nombreux mensonges sur la mortalité.

      De plus, les courbes publiées ont été modifiées frauduleusement, comme un tricheur qui modifie sa copie pour avoir une meilleure note.

      En sachant que Paul RIDKER est le prestidigitateur qui a essayé (réussi ?) de faire croire que la CRP serait un bon paramètre pour connaître le risque Cardio-Vasculaire, empochant au passage de l’argent pour son test breveté (il est malin, ce tricheur...).

      Et CRESTOR est évidemment la statine la plus prescrite. Nos cardiologues, influencés par la visite médicale, n’y ont vu que du feu.
      Comme les gynécologues qui prescrivent massivement la pilule de 3ème génération.
      Ou ceux qui prescrivaient MEDIATOR comme un coupe-faim.

      Le scandale est si énorme qu’il est plus facile de ne pas y croire. Peut-être qu’un jour il y aura une mise en examen pour ceux qui ont donné l’AMM à l’ézétimibe, cette molécule inutile et chère, qui n’a donné AUCUNE PREUVE d’efficacité sur un critère de morbi-mortalité.

  • vendredi 22 mars 2013 - par Repondre

    Cholestérol : le bon, le mauvais et les truands

    Merci pour ce remarquable travail .

    La question en suspens pour les cardiaques ( dont je suis , mais j’ai déjà tranché, pour ma part ) , est : " dois-je ou non prendre une statine , vu que les études ont toutes des biais importants , et que je vis en France ? "

    Je crois que Michel de Lorgeril apporte des réponses dans son bouquin " Prévenir l’infarctus et l’ AVC " , pas uniquement par des conseils médicamenteux , mais par une ( r )évolution de son propre mode de vie .

    • dimanche 24 mars 2013 - par Sylvain Duval Repondre

      Cholestérol : le bon, le mauvais et les truands

      Effectivement, le travail de Michel De Lorgeril est incontournable, surtout pour les francophones. Trois de ses livres sont cités et plusieurs de ses articles, publiés dans des revues sérieuses.

      Mais de nombreux autres auteurs ont analysé en détail les mensonges ou les inexactitudes multiples qui accompagnent le thème de ce qu’on appelle à tort "le mauvais cholestérol".

      La question que vous posez n’a pas de réponse, en dehors d’un dialogue avec un médecin bien au courant de l’effet réel des statines et qui vous connait. La réponse vous appartient, après qu’on vous présente les inconvénients et les avantages.

      Mais comme je le souligne, peu de médecins connaissent les désagréments multiples des statines, dont la liste s’est allongée en 2012.
      Et les bénéfices sont souvent surestimés par les études, par les multiples trucs et astuces dont disposent les investigateurs pour que la statine sorte victorieuse du "test" qu’on lui a concocté, avec toutes les chances de succès pour l’industriel

      L’ézétimibe est une molécule qui n’a aucune preuve d’efficacité. La rosuvastatine ne devrait pas être sur le marché, si les agences sanitaires pouvaient faire leur travail.

      Je ne peux pas en dire plus à part m’adresser aux médecins et leur demander de se former et de s’informer de manière indépendante des industries et d’agir dans le seul intérêt des patients.

    • samedi 13 juillet 2013 - par Fanch Repondre

      Cholestérol : le bon, le mauvais et les truands

      Bonjour !

      Après avoir été victime en janvier 2009 d’un infarctus qui a détruit un tiers environ de mes cellules cardiaques - parce-que j’ai trop tardé à appeler le SAMU - je me suis posé aussi les mêmes questions : qui a raison, qui a tort ? Les terroristes du cholestérol ou ceux qui dénoncent cette supercherie ?

      J’ai la chance (?) d’avoir toujours eu un taux de cholestérol naturellement bas (LDL (mauvais) : 0,98 et HDL (bon) : 0.33) ainsi qu’une tension rassurante (11-7) . Ceci n’a aucunement empêché des cardiologues de me prescrire le traitement classique post-infarctus (BASI), comprenant bien entendu des statines.

      Comme j’ai trouvé qu’on me parlait beaucoup trop du cholestérol bien que le mien soit très/trop raisonnable j’ai considéré cela comme une escroquerie intellectuelle et j’ai décidé en juillet 2009 d’arrêter tout traitement en lien avec mon cœur.
      J’ingurgite déjà assez de pilules pour lutter contre une polyarthrite rhumatoïde.

      Je suis toujours vivant et considérablement plus vivace qu’à l’époque où je suivais ce traitement.
      Merci à l’équipe chirurgicale qui m’a sauvé et honte à l’équipe de cardiologues qui ont pris la suite et qui ont suivi aveuglément un "protocole" aux relents évidents de marketing.

      En fonction de votre situation personnelle qui peut être différente de la mienne, c’est à vous effectivement de décider, éventuellement avec votre médecin, si vous lui faites cette confiance.
      Ça n’a pas été mon cas, le mien se contentait de s’abriter derrière les recommandations des "professeurs" qui m’avaient prescrit ce traitement.
      Il est vrai qu’ils sont impressionnants ces professeurs pour un tout jeune médecin. Aussi je ne lui en veux pas et il est toujours mon médecin référent. Il sait maintenant que certains patients ne veulent pas se laisser"terroriser".

      Voilà, ce n’est que mon modeste témoignage. S’il vous aide, j’en serai heureux. Au fil des ans qui passent je suis de plus en plus persuadé que le cholestérol n’a réellement rien a voir avec mon infarctus.
      J’ai même abandonné la "margarine qui réduit le cholestérol" pour la remplacer (mais raisonnablement bien sûr) par du bon beurre demi-sel comme on aime chez nous en Bretagne.
      Je mange assez peu de viande, beaucoup de fruits et légumes, du poisson... En gros, le régime crétois que recommande M. de Lorgeril .

      Vous savez, vivre dans la crainte c’est mauvais pour le cœur. Sans doute bien plus que le cholestérol.
      Il faut prendre votre décision. Quelle qu’elle soit elle vous soulagera.
      Et c’est ce qui compte.

      Longue et belle vie à vous.

      Fanch

  • samedi 6 avril 2013 - par regis Repondre

    Cholestérol : le bon, le mauvais et les truands

    Et pratiquement ?
    Comment stratifier le risque chez un patient ? Quel seuil d’intervention ?
    Soulever beaucoup de questions est certes nécessaire mais un généraliste de terrain a aussi besoin de réponses
    Bref lundi devant mon patient je fais quoi ?

  • lundi 8 avril 2013 - par Philippe Nicot Repondre

    Cholestérol : le bon, le mauvais et les truands

    C’est assez simple, soit votre patient est en prévention secondaire, c’est à dire qu’il a fait un accident vasculaire coronarien, ou autre, et il est donc à fort risque de récidive vasculaire, soit il n’a pas fait un tel accident, et il est à ce moment là en prévention primaire. Dans cette deuxième hypothèse, le risque vasculaire en France est très faible, il s’élève lorsque des facteurs de risques sont tous présents, le tabagisme, l’HTA, et des antécédents familiaux de maladie coronarienne ou de mort subite précoce avant 45 ans, éventuellement lors de l’apparition d’un diabète de type 2 (FDR de plus en plus discuté). L’immense majorité de nos patients ne sont pas concernés par la très large prescription de statines en dehors de ces situations. Mais ayant pris la peine de lire cet article du Formindep, je suis que demain vous entamerai une longue et très judicieuse réflexion, et je vous en remercie. Bien cordialement

  • mercredi 10 avril 2013 - par Boussageon Repondre

    Cholestérol : le bon, le mauvais et les truands

    Merci pour cette synthèse.
    Il est important de réduire cette folle consommation de statines en prévention primaire, c’est certain.
    Mais attention, les statines (qui n’agissent pas seulement par leur effet hypolipémiant) sont l’une des classes médicamenteuses ayant le meilleur niveau de preuve (en Prévention secondaire surtout) avec certains antihypertenseurs. Remettre en cause le niveau de preuve de leur efficacité clinique (réduction de morbimortalité) impliquerait de revoir également l’évaluation des autres traitements bien moins validés. Un exemple, le niveau de preuve de l’efficacité clinique des antidiabétiques oraux (metformine et sulfamides compris) et l’insuline dans le DT2 est le même que celui de l’ezetimibe. Mais cela ne semble pas poser de problème...
    Un autre exemple, combien de vies sauvées avec les vaccinations de masse ? J’ai bien aimé le passage sur le rapport coût /efficacité. Appliquons ce raisonnement au DTPCoq, au ROR, au vaccin anti VHB et antigrippal...ce serait intéressant.

    • jeudi 11 avril 2013 - par Sylvain Duval Repondre

      Cholestérol : le bon, le mauvais et les truands

      "Remettre en cause le niveau de preuve de leur efficacité clinique (réduction de morbimortalité) impliquerait de revoir également l’évaluation des autres traitements bien moins validés."

      Je suis tout à fait d’accord avec cette partie là du texte.
      Et c’est le frein majeur à la prise de conscience des médecins.
      En gros ils se disent : "Mais si le bénéfice des statines est exagéré, alors qu’elles auraient le meilleur NdP, qu’en est-il des autres médicaments ?"

      Il est urgent que les médecins soient informés sur la réalité des essais cliniques.
      Je leur propose le dernier livre de Ben GOLDACRE "Bad Pharma", qui est la compilation la plus récente et la plus référencée des études scientifiques publiées qui ont analysées comment se déroulent les essais cliniques, ainsi que les nombreux biais qui permettent la mise sur le marché (AMM) d’un médicament toxique et/ou sans preuves.

      Regardons l’ézétimibe : il a l’AMM à partir de rien. Nada. Zéro preuve.
      Et il est très prescrit. Et remboursé par un système défaillant.
      Idem pour la scandaleuse rosuvastatine.
      Trop prescrite, mal prescrite, sur des patients qui ne devraient jamais en recevoir. Et à partir de 4 études négatives.

      Vive l’Economic-Based Medicine (l’EBM version Big Pharma) !

  • vendredi 31 janvier 2014 - par U. Ucelli Repondre

    Cholestérol : le bon, le mauvais et les truands

    Bonjour,
    depuis votre article est paru un livre qui donne envie de vomir.
    Deadly medicines and organized crime
    On y apprend comment , tels les industriels du tabac, sans éthique, l’industrie du médicament est la plus lourdement condamnée au monde, comment elle cache les morts et vend des produits qu’elle sait mortifères.Et récidive sans honte.
    En cours de traduction en français, disponible en anglais et danois....

  • samedi 8 mars 2014 - par U. Ucelli Repondre

    Cholestérol : le bon, le mauvais et les truands

    "Les cardiologues ne considèrent que les pathologies cardiaques et les essais ne sont pas conçus pour détecter une différence de MTC, forcément très faible."
    =========
    Ìl doit y avoir un défaut de rédaction mais cette excuse pitoyable de ceux qui se racrochent à des idées fausses est répandue.

    La réalité :
    La mortalité de toutes les causes est un critère presque infalsifiable. Le sujet est mort ou vivant. On ne peut pas dire "pas un infarctus" si c’en est peut etre un ni se baser sur des critères sujectifs comme la pratique d’un acte ou d’une admission à l’opital.

    Dire que l’etude n’est pas "powered" pour mettre en évidence une différence de mortalité totale est stricteent vrai mais ne tient compte que de l’aspect statistique.
    En fait, ces études recrutent des nombres de malades suffisant le plus souvent pour dire que si une différence palpable,"cliniquement significative" existait, on la verrait.

    En effet pour mettre en évidence des petites différences cliniquement négligeables , il faut beaucoup beaucoup de malades.
    Alors on prend des critères plus "faciles" dont l’histoire montre que des auteurs et l’industrie n’hésitent pas à les truquer, ou embellir au dela du raisonnable, avec un cynisme formidable mais criminel comme décrit dans le livre cité dans le message précédent (Deadly medicines etc.)

    Mais l’industrie et les auteurs (qui doivent bien publier) s’attachent à trouver à tout prix quelque chose de significatif statistiquement et les études sont conçues pour cela. Les résultats sont embellis par l’utilisation pourtant déconseillée par tous les gens honnêtes , du risque relatif et de sa variation , ou d"odds ratio" ou de "hazard ratios" dont peu réalisent la basse valeur .